Brennpunkt i kveld - drukningsulykkene i Kristiansund

Det er var et veldig tankevekkende program, og som Ine så fint oppsummerer; alle de små og store feilvurderingene og feilene som skjedde som gjør at de pårørende sitter tilbake og undrer på om jenta kunne vært reddet.

Ru skrev:

Problemet var at noen i Kristiansund sa at de hadde utstyr til invasiv oppvarming, derfor fløy de dit (siden det også var kortest).

Ah, sånn og forstå!

Appelsin skrev:

Jeg skjønner forresten ikke at helikopterlegen i det hele tatt spurte legen på sykehuset om de hadde utstyr til intravenøs oppvarming. Det handler jo om uvitenhet når man ikke vet at dette er noe bare de aller største sykehusene har.

Legene på helikopter kan også være utenlandske evt. helt ferske, eller bare ikke kjent med rutinene, så jeg synes ikke det er så rart at de ikke vet dette. Uvitenhet vil jeg ikke kalle det. H*n var usikker og spurte.

Enig i at det var et sterkt og tankevekkende program (har akkurat sett det på opptak). Mange viktige ting å ta tak i, blant annet med tanke på nasjonale retningslinjer for akuttbehandling og bedre kommunikasjon mellom redningsetatene.

Det hender dog jeg savner en litt annen fokus i slike redningsaksjon-kritiske programmer. Det er ingen tvil om at jentene lekte en livsfarlige lek på glatte svaberg i dårlig vær den kvelden (i programmet beskrevet som "å terge bølgene; en aktivitet barn langs kysten har drevet med i generasjoner") og at det bare var en tilfeldighet at turgåeren forsto hva som hendte og fikk meldt fra så raskt. Slik jeg forstår det ville det berodd på mange heldige omstendigheter om jentene hadde overlevd denne ulykken. Dessverre var det ikke slik det ble.

Kaskis skrev:

Det hender dog jeg savner en litt annen fokus i slike redningsaksjon-kritiske programmer. Det er ingen tvil om at jentene lekte en livsfarlige lek på glatte svaberg i dårlig vær den kvelden (i programmet beskrevet som "å terge bølgene; en aktivitet barn langs kysten har drevet med i generasjoner") og at det bare var en tilfeldighet at turgåeren forsto hva som hendte og fikk meldt fra så raskt. Slik jeg forstår det ville det berodd på mange heldige omstendigheter om jentene hadde overlevd denne ulykken. Dessverre var det ikke slik det ble.

Jeg skjønner ikke helt hvorfor det skal legges fokus i et slikt program?

Ine skrev:

Jeg skjønner ikke helt hvorfor det skal legges fokus i et slikt program?

Enig. En diskusjon over hvor langt niåringer skal få gå alene kan man diskutere i andre settinger, synes jeg. Når først ulykken er ute med ungen din må det være grusomt å være vitne til at misforståelser og språkforvirring gjør at feil beslutninger blir tatt. Selv moren visste at det barnet burde bli sendt til Trondheim fortest mulig for å få riktig medisinsk utstyr, og hun prøvde forgjeves å bli hørt.

Ine skrev:

Jeg skjønner ikke helt hvorfor det skal legges fokus i et slikt program?

Av hensyn til de som var med i redningsaksjonen, synes jeg det er riktig å gi hele bildet av situasjonen. De er mennesker de også, og det må være grusomt å få på seg at de direkte eller indirekte var skyld i at to niåringer ikke overlevde når det var så mange andre omstendigheter som også spilte inn.

Minerva skrev:

Enig. En diskusjon over hvor langt niåringer skal få gå alene kan man diskutere i andre settinger, synes jeg. Når først ulykken er ute med ungen din må det være grusomt å være vitne til at misforståelser og språkforvirring gjør at feil beslutninger blir tatt. Selv moren visste at det barnet burde bli sendt til Trondheim fortest mulig for å få riktig medisinsk utstyr, og hun prøvde forgjeves å bli hørt.

Mm, feil i redningsaksjoner blir da ikke mindre aktuelle og viktige å belyse selv om barn utsatte seg for livsfarlig lek.

Kaskis skrev:

Av hensyn til de som var med i redningsaksjonen, synes jeg det er riktig å gi hele bildet av situasjonen. De er mennesker de også, og det må være grusomt å få på seg at de direkte eller indirekte var skyld i at to niåringer ikke overlevde når det var så mange andre omstendigheter som også spilte inn.

Dette skjønte jeg ikke helt. Skal man ikke granske eventuelle alvorlige feil eller misforståelser fordi de som har brutt rutinene kan bli lei seg?

Selvfølgelig var det andre omstendigheter som spilte inn på at de døde. Det betyr ikke at man ikke skal jobbe for at vi har en akuttberedskap som fungerer i Norge, og som tar riktige avgjørelser i alle ledd når det oppstår en krisesituasjon?

Det vil da være en helt naturlig oppfølger å diskutere hvorvidt svømmeundervisningen i landet er får dårlig (det ville jo ikke blitt første gang _det_ temaet kom opp), om bruken av redningsvest som så alt for mange ser lett på, hvor mange og hvilken tid på året folk drukner, hvorvidt mannen i gaten (eller på kaien) kan nok basal HLR ...


Og akkurat slike ting synes jeg Brennpunkt kan bli bedre på. De er veldig problemorientert.

Minerva skrev:

Dette skjønte jeg ikke helt. Skal man ikke granske eventuelle alvorlige feil eller misforståelser fordi de som har brutt rutinene kan bli lei seg?

Selvfølgelig var det andre omstendigheter som spilte inn på at de døde. Det betyr ikke at man ikke skal jobbe for at vi har en akuttberedskap som fungerer i Norge, og som tar riktige avgjørelser i alle ledd når det oppstår en krisesituasjon?

Hvis du leser det første innlegget mitt ser du at jeg synes det er riktig og viktig å sette fokus på systemfeil og hvordan man kan innrette redningsarbeid bedre på et generelt plan. Og denne aksjonen er et godt eksempel på hva som kan gjøres bedre. Men jeg synes man som seer blir sittende igjen med et inntrykk av at det er de involvertes i redningsaksjonens skyld at jenten(e) ikke overlevde og det er der jeg mener de kunne gitt et bredere bilde.

Kaskis skrev:

Hvis du leser det første innlegget mitt ser du at jeg synes det er riktig og viktig å sette fokus på systemfeil og hvordan man kan innrette redningsarbeid bedre på et generelt plan. Og denne aksjonen er et godt eksempel på hva som kan gjøres bedre. Men jeg synes man som seer blir sittende igjen med et inntrykk av at det er de involvertes i redningsaksjonens skyld at jenten(e) ikke overlevde og det er der jeg mener de kunne gitt et bredere bilde.

Ja, du kan ha rett i at det blir for snevert. Men programmet handler jo om systemfeil, ikke om jentenes liv, oppvekst og skjebne.

Ramses skrev:

Legene på helikopter kan også være utenlandske evt. helt ferske, eller bare ikke kjent med rutinene, så jeg synes ikke det er så rart at de ikke vet dette. Uvitenhet vil jeg ikke kalle det. H*n var usikker og spurte.

Legene og redningsmannen på helikopteret burde vite dette og personellet på luftambulansene ivertfall på østlandet er erfarne leger og redningsmenn med en god innfasing og opplæring i jobben dem skal gjøre.

Årsaken til at SeaKingen landa på Kr.sund var jo beskrevet av helikopterlegen som at dem ikke hadde luftveiskontroll og derfor måtte ha kontroll på dette før evt. videre trsp...

Lommelun skrev:

Legene og redningsmannen på helikopteret burde vite dette og personellet på luftambulansene ivertfall på østlandet er erfarne leger og redningsmenn med en god innfasing og opplæring i jobben dem skal gjøre.

Altså, det er jo en nasjonal luftambulanse, så helikopteret i Arendal kan regne med å fly til Haukeland og helikopteret i Ålesund kan regne med å fly til Tønsberg, så jeg synes det er rart å forvente at helikopterkruet skal vite om alle rutiner på samtlige sykehus i Norge. Det er det man har radio og andre kommunikasjonsmidler til.

Det har ingenting med dyktighet å gjøre, det er bare urimelig å forvente, synes jeg.

Jeg sitter egentlig på hendene mine her, men jeg må si en ting:

Det interressante her synes jeg ikke er å danne seg et bilde av språkproblemer og diskutere dyktighet blant personalet som var involvert. Det har ingen av oss noen forutsetning til å vurdere, og for oss som vet på forhånd at det er hentet opp et livløst barn med temperatur på 20 grader og får tilleggsinformasjon som først er tilgjengelig senere i forløpet, ser saken helt annerledes ut enn for en tilfeldig vakthavende på et lite sykehus som får et spørsmål som ikke er entydig i medisinsk sammenheng.

Det interressante er hvorfor det det var så stor usikkerhet rundt hvor adressen for intensivsyke barn er. Det har med overordnede rutiner å gjøre.

Det som er avgjørende i slike saker er jo tiden. Å fly 5 minutter eller 20 minutter kan ha stor innvirkning på utfallet. Det jeg opplever, som AMK-operatør, er at vi mister verdifull tid til konferering. 100 leger skal konferere med hverandre, og da går tiden, altså. Noe jeg tror mange leger som ikke er vant til operativ tjeneste misser.

Det vi har jobbet endel med hos oss er at spørsmål må komme til riktig adresse med en gang når det gjelder så syke pasienter. Vi har et godt system for det hos oss etterhvert, men det er viktig at det er riktig person som får vite om ting og som kan si ja eller nei slik at man unngår misforståelser, ellers går tiden som du sier.

http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/--Fraktet-jentene-9-til-feil-sykehus-6699340.html

Helsetilsynet har konkludert.

Ine skrev:

http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/--Fraktet-jentene-9-til-feil-sykehus-6699340.html

Helsetilsynet har konkludert.

Helikopterlegen på luftambulansen fikk faktisk en advarsel fra helsetilsynet....